Les quatre chemins

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Le communisme, idéologie politique et économique, trouve ses racines dans les écrits de Karl Marx et Friedrich Engels, notamment leur ouvrage fondateur « Le Manifeste du Parti communiste » publié en 1848. Cette philosophie vise à abolir les classes sociales, l’exploitation économique et les inégalités pour instaurer une société sans classes où les moyens de production sont collectivisés et où chacun contribue selon ses capacités et reçoit selon ses besoins. Le communisme s’oppose fondamentalement au capitalisme et à ses structures, qu’il considère comme intrinsèquement injustes et génératrices d’inégalités.

L’un des concepts centraux du communisme est la lutte des classes. Marx et Engels analysent l’histoire humaine comme une succession de luttes entre classes dominantes et dominées. Dans les sociétés capitalistes, cette lutte se manifeste entre la bourgeoisie, qui possède les moyens de production, et le prolétariat, qui doit vendre sa force de travail pour survivre. Marx et Engels prédisent que cette contradiction entraînera inévitablement une révolution prolétarienne, où les travailleurs renverseront la bourgeoisie pour établir une société communiste.

La critique du capitalisme est au cœur de la philosophie communiste. Marx décrit le capitalisme comme un système économique basé sur l’exploitation du travail par le capital. Selon lui, la plus-value, ou profit, est extraite du travail des ouvriers, qui ne reçoivent qu’une fraction de la valeur de ce qu’ils produisent, le reste étant accaparé par les capitalistes. Cette exploitation engendre des inégalités croissantes et des crises économiques récurrentes. Le communisme vise à abolir la propriété privée des moyens de production et à les collectiviser pour éliminer cette exploitation et répartir équitablement les richesses.

Le communisme prône l’abolition de l’État tel qu’on le connaît. Marx et Engels voient l’État comme un instrument de la classe dominante pour maintenir son pouvoir et réprimer les classes exploitées. Dans une société communiste, l’État est censé « s’éteindre » progressivement après la révolution prolétarienne, car les classes sociales disparaîtraient et l’administration des choses remplacerait la gestion des hommes. Cette vision est parfois qualifiée d’anarchisme communiste, bien que le chemin pour y parvenir puisse différer.

La dictature du prolétariat est un concept transitoire dans la philosophie marxiste. Après la révolution, le prolétariat doit prendre le contrôle de l’État pour supprimer les vestiges du capitalisme et empêcher la contre-révolution. Cette période de dictature est considérée comme nécessaire pour établir les bases du communisme, avant que l’État ne se dissolve dans la société sans classes. C’est une étape controversée qui a été interprétée de différentes manières par les divers mouvements communistes à travers l’histoire.

Le marxisme-léninisme, une des principales interprétations du communisme, développé par Vladimir Lénine, adapte les idées de Marx aux conditions spécifiques de la Russie du début du XXe siècle. Lénine insiste sur la nécessité d’un parti révolutionnaire avant-gardiste pour guider le prolétariat et mener la révolution. Ce modèle a été appliqué lors de la Révolution d’Octobre en 1917, qui a conduit à la création de l’Union soviétique, la première tentative de mise en œuvre d’un État communiste.

Le communisme soviétique, sous Lénine puis Staline, se caractérise par une centralisation extrême du pouvoir, une économie planifiée et l’absence de démocratie politique. Staline a intensifié la collectivisation forcée et la répression politique, consolidant un régime totalitaire souvent critiqué pour ses violations des droits de l’homme et ses purges brutales. Malgré ces critiques, l’Union soviétique a servi de modèle pour d’autres révolutions communistes, notamment en Chine, à Cuba et au Vietnam.

Le maoïsme, une autre variante significative du communisme, développé par Mao Zedong en Chine, se distingue par son accent sur la mobilisation des paysans comme force révolutionnaire principale, en opposition à l’accent marxiste-léniniste sur le prolétariat industriel. La révolution culturelle, lancée par Mao dans les années 1960, cherchait à purger le Parti communiste chinois de ses éléments contre-révolutionnaires et à promouvoir une idéologie communiste pure, entraînant des bouleversements sociaux et des violences massives.

Le communisme met également en avant l’idée de l’internationalisme prolétarien. Marx et Engels proclament que les travailleurs du monde entier doivent s’unir pour renverser le capitalisme, une idée résumée dans le célèbre slogan : « Prolétaires de tous les pays, unissez-vous ! » Cette vision a inspiré la création de l’Internationale communiste (Komintern), une organisation visant à coordonner les partis communistes du monde entier dans leur lutte contre le capitalisme et l’impérialisme.

En conclusion, la philosophie du communisme est une critique radicale du capitalisme et une proposition pour une société sans classes où les moyens de production sont collectivisés et où l’égalité et la justice sociale sont réalisées. Malgré les diverses interprétations et mises en œuvre, souvent marquées par des abus et des échecs, l’idéologie communiste continue d’influencer les mouvements politiques et sociaux contemporains, suscitant des débats sur la justice économique, l’égalité et les alternatives au capitalisme globalisé.

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Un road trip en Normandie vous emmène dans une région riche en histoire, en paysages pittoresques et en délices culinaires. Située dans le nord-ouest de la France, la Normandie est célèbre pour ses plages du Débarquement, ses villages médiévaux, sa campagne verdoyante et sa cuisine délicieuse. C’est un voyage qui vous plonge dans le charme de la France rurale tout en vous permettant de découvrir des sites historiques majeurs.

Votre voyage pourrait commencer par une visite à Caen, une ville historique qui abrite le mémorial de Caen, un musée consacré à la Seconde Guerre mondiale. De là, vous pouvez vous rendre sur les plages du Débarquement, dont Omaha Beach, Utah Beach et Juno Beach, pour rendre hommage aux soldats alliés qui ont participé au Jour J.

La ville pittoresque de Bayeux, avec sa célèbre tapisserie du XIe siècle, est un incontournable. Vous pourrez également visiter la cathédrale de Bayeux et déambuler dans les rues étroites de la vieille ville. Ensuite, prenez la route vers le charmant port de Honfleur, réputé pour ses maisons à colombages, ses galeries d’art et ses restaurants de fruits de mer.

Le Mont Saint-Michel, l’une des merveilles architecturales de la France, est une étape incontournable. Cette abbaye médiévale perchée sur un îlot rocheux est un site classé au patrimoine mondial de l’UNESCO. Lors de votre visite, assurez-vous de déguster la célèbre omelette du Mont Saint-Michel dans l’un des restaurants locaux.

La campagne normande est caractérisée par ses vallées verdoyantes, ses pommiers en fleurs et ses villages charmants. La route du cidre vous mènera à travers des paysages enchanteurs et des cidreries où vous pourrez déguster du cidre et du calvados. Ne manquez pas la ville de Beuvron-en-Auge, classée parmi les plus beaux villages de France.

Pour les amateurs de fromage, un détour par le village de Camembert, où le célèbre fromage éponyme est originaire, est un régal pour les papilles. Vous pourrez visiter une fromagerie locale et déguster du camembert authentique.

La Normandie est également réputée pour sa côte d’Albâtre, avec ses falaises impressionnantes à Étretat et ses plages tranquilles à Deauville. Deauville est également connue pour son festival du cinéma américain, qui attire des célébrités du monde entier chaque année.

Enfin, la Normandie est un paradis pour les gourmands. Vous pourrez déguster des plats traditionnels tels que le camembert fondu, les moules marinières, la teurgoule (riz au lait à la cannelle) et bien sûr, les délicieuses crêpes bretonnes. N’oubliez pas de savourer un verre de cidre local ou de déguster du calvados, une eau-de-vie de pomme.

Le coût de la vie en Normandie est généralement abordable par rapport à de nombreuses autres régions de France, ce qui en fait une destination attrayante pour un road trip. Les options d’hébergement vont des hôtels de charme aux gîtes ruraux, en passant par les campings.

En conclusion, un road trip en Normandie est une aventure envoûtante qui allie histoire, paysages pittoresques et délices gastronomiques. C’est une immersion dans la culture française rurale, avec une touche d’histoire et de beauté naturelle. La Normandie vous séduira par son charme authentique et ses trésors cachés, créant des souvenirs inoubliables le long de la côte de la Manche.

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Le Qatar, petit État situé dans la péninsule arabique, a attiré l’attention internationale en raison de son rôle présumé dans le financement du terrorisme. Cette question suscite des débats passionnés et soulève des questions philosophiques importantes concernant la responsabilité des États, la géopolitique, l’éthique et la justice internationale. Dans cet essai, nous allons examiner le rôle du Qatar dans le financement du terrorisme sous un angle philosophique, en explorant les principaux arguments et en essayant de comprendre les nuances de cette question complexe.

I. Le Qatar : un acteur majeur sur la scène internationale

Le Qatar est un petit État du Golfe persique qui a émergé en tant qu’acteur majeur sur la scène internationale au cours des dernières décennies, principalement en raison de ses vastes réserves de gaz naturel. Avec sa richesse croissante, le Qatar a cherché à jouer un rôle influent dans la politique mondiale, en particulier dans le monde arabe et musulman. Cependant, cette montée en puissance a suscité des préoccupations concernant ses liens avec des groupes terroristes.

II. Les allégations de financement du terrorisme par le Qatar

Le Qatar a été accusé de fournir un soutien financier à des groupes considérés comme terroristes, notamment le Hamas, les Frères musulmans et des factions rebelles en Syrie. Les États-Unis et d’autres pays alliés ont critiqué le Qatar pour son manque de coopération dans la lutte contre le terrorisme et son apparente tolérance envers certains individus et organisations extrémistes. Ces allégations ont déclenché un débat complexe et controversé.

III. L’éthique de la responsabilité étatique

L’une des questions philosophiques essentielles soulevées par cette situation est celle de la responsabilité étatique. Les États sont-ils responsables des actions de leurs citoyens ou des groupes opérant sur leur territoire ? Dans le contexte du Qatar, certains soutiennent que l’État doit être tenu pour responsable du financement présumé du terrorisme, car il n’a pas pris les mesures nécessaires pour empêcher ces activités. D’autres estiment que les actions de groupes ou d’individus particuliers ne peuvent pas être imputées à l’État dans leur ensemble.

IV. La géopolitique du Moyen-Orient

Une analyse philosophique de la question du Qatar et du terrorisme doit également tenir compte du contexte géopolitique complexe du Moyen-Orient. La région est marquée par des rivalités politiques, des conflits religieux et des intérêts économiques divergents. Les alliances et les hostilités changent constamment, ce qui complique encore davantage la compréhension de la situation.

Le Qatar entretient des relations avec des acteurs majeurs de la région, notamment l’Arabie saoudite et l’Iran, qui ont des positions diamétralement opposées sur de nombreuses questions. Cette géopolitique complexe peut expliquer en partie les actions du Qatar et sa volonté de maintenir des relations avec divers groupes.

V. La justice internationale et la nécessité de preuves

L’une des pierres d’achoppement dans le débat sur le rôle du Qatar dans le financement du terrorisme réside dans la nécessité de preuves concrètes. Accuser un État de soutenir le terrorisme est une accusation grave, et une telle allégation nécessite des preuves solides et convaincantes. La philosophie de la justice internationale nous enseigne l’importance de la présomption d’innocence et de la nécessité d’une enquête approfondie avant de tirer des conclusions.

VI. La nécessité du dialogue et de la diplomatie

Dans la quête de réponses à la question du Qatar et du terrorisme, il est essentiel de reconnaître l’importance du dialogue et de la diplomatie. Les conflits internationaux ne peuvent être résolus que par la communication et la négociation, et non par des accusations infondées ou des mesures unilatérales. La philosophie politique nous rappelle que la paix et la justice sont des valeurs fondamentales à préserver.

Conclusion

Le rôle présumé du Qatar dans le financement du terrorisme est une question complexe et controversée qui soulève d’importantes questions philosophiques. La responsabilité étatique, la géopolitique, l’éthique et la justice internationale sont autant d’aspects à prendre en compte lors de l’examen de cette question. Il est crucial de maintenir un équilibre entre la recherche de la vérité et la préservation de la paix et de la stabilité dans la région. Le dialogue, la diplomatie et une enquête approfondie sont des éléments clés pour aborder cette question de manière constructive et éthique.

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Il est ahurissant de voir à quel point les politiques américaines sont rétrogrades. Comme nous l’avons indiqué, certains hôpitaux et assureurs se rendent compte du fait qu’il est moins coûteux de donner un logement aux sans-abri souffrant de maladies chroniques que de les utiliser intensivement dans les salles d’urgence, qui, s’ils prennent des fonds fédéraux, doivent accepter tous les arrivants.
Attention, ce n’est pas une nouvelle observation. Malcolm Gladwell a décrit le problème dans un article du New Yorker de 2006, Million Dollar Murray:
Le flic de Reno Patrick ‘Bryan et son partenaire Steve Johns ont appelé quelqu’un qu’ils connaissaient dans un service d’ambulance et ont ensuite contacté les hôpitaux locaux. Nous avons trouvé trois noms qui faisaient partie de nos ivrognes chroniques dans le centre-ville, qui ont été arrêtés le plus souvent », a déclaré Bryan. Nous avons suivi ces trois personnes dans un seul de nos deux hôpitaux. Un des gars avait déjà été en prison, donc il n’était dans la rue que depuis six mois. Au cours de ces six mois, il avait accumulé une facture de cent mille dollars – et c’est dans le plus petit des deux hôpitaux près du centre-ville de Reno. Il est assez raisonnable de supposer que l’autre hôpital avait une facture encore plus élevée. Un autre individu venait de Portland et était à Reno depuis trois mois. Au cours de ces trois mois, il avait accumulé une facture de soixante-cinq mille dollars. Le troisième individu a en fait eu quelques périodes de sobriété et a accumulé une facture de cinquante mille dollars. » Le premier de ces gens était Murray Barr, et Johns et ‘Bryan ont réalisé que si vous preniez toutes ses factures d’hôpital depuis dix ans qu’il était dans la rue – ainsi que les frais de traitement de la toxicomanie, les honoraires des médecins, et d’autres dépenses — Murray Barr a probablement fait face à une facture médicale aussi importante que n’importe qui dans l’État du Nevada.
Cela nous a coûté un million de dollars de ne pas faire quelque chose pour Murray », a déclaré Bryan.
Dans les années 80, lorsque le sans-abrisme est apparu pour la première fois comme un problème national, l’hypothèse était que le problème correspondait à une distribution normale: que la grande majorité des sans-abri étaient dans le même état de détresse semi-permanente. C’était une supposition qui engendrait le désespoir: s’il y avait tant de sans-abri, avec autant de problèmes, que pouvait-on faire pour les aider? Puis, il y a quinze ans, un jeune étudiant diplômé du Boston College nommé Dennis Culhane a vécu dans un refuge à Philadelphie pendant sept semaines dans le cadre de la recherche pour sa thèse. Quelques mois plus tard, il est retourné et a été surpris de découvrir qu’il ne pouvait trouver aucune des personnes avec lesquelles il avait récemment passé autant de temps. Cela m’a fait réaliser que la plupart de ces personnes vivaient leur propre vie », a-t-il déclaré. Culhane a ensuite constitué une base de données – la première du genre – pour suivre qui entrait et sortait du système de refuge. Ce qu’il a découvert a profondément changé la façon dont l’itinérance est comprise. Il s’est avéré que l’itinérance n’a pas une distribution normale. Il a une distribution de loi de puissance. Nous avons constaté que 80% des sans-abri entraient et sortaient très rapidement », a-t-il déclaré. À Philadelphie, la période la plus courante pendant laquelle une personne est sans abri est un jour. Et la deuxième durée la plus courante est de deux jours. Et ils ne reviennent jamais. Quiconque doit rester dans un refuge involontairement sait que tout ce à quoi vous pensez est de vous assurer de ne jamais revenir. »
Les dix pour cent suivants étaient ce que Culhane appelle des utilisateurs épisodiques. Ils venaient trois semaines à la fois et revenaient périodiquement, surtout en hiver. Ils étaient assez jeunes et étaient souvent de gros consommateurs de drogues. Ce sont les dix derniers pour cent – le groupe le plus éloigné de la courbe – qui ont le plus intéressé Culhane. C’étaient des sans-abri chroniques, qui vivaient dans les refuges, parfois pendant des années à la fois. Ils étaient plus âgés. Beaucoup étaient malades mentaux ou handicapés physiques, et lorsque nous considérons le sans-abrisme comme un problème social – les gens qui dorment sur le trottoir, qui agitent agressivement, qui sont ivres dans les portes, blottis sur les grilles du métro et sous les ponts – c’est ce groupe que nous avons à l’esprit . Au début des années 90, la base de données de Culhane suggérait que la ville de New York comptait un quart de million de sans-abri à un moment donné au cours de la demie décennie précédente, ce qui était un nombre étonnamment élevé. Mais seulement environ vingt-cinq cents étaient des sans-abri chroniques.
Il s’avère, en outre, que ce groupe coûte beaucoup plus cher aux systèmes de santé et de services sociaux que quiconque ne l’avait prévu. Culhane estime qu’à New York, au moins soixante-deux millions de dollars étaient dépensés chaque année pour héberger uniquement les vingt-cinq cents sans-abri endurcis. Cela coûte vingt-quatre mille dollars par an pour l’un de ces lits d’abris », a déclaré Culhane. Nous parlons d’un lit à dix-huit pouces du lit suivant. »
Gladwell procède ensuite à la description de programmes en cours dans des endroits comme Denver, pour sortir les sans-abri chroniques de la rue, pour les stabiliser. Même en leur donnant un logement et des travailleurs sociaux, le coût était d’un tiers pour les avoir dans la rue. Certains pourraient être en mesure de travailler, ce qui réduirait encore les coûts du programme.
J’ai l’impression que ces programmes municipaux ne sont jamais allés très loin, malgré les avantages économiques évidents, et Gladwell a anticipé pourquoi:
C’est ce qui rend si perplexe la politique des sans-abri en vertu de la loi sur le pouvoir. D’un point de vue économique, l’approche est parfaitement logique. Mais d’un point de vue moral, cela ne semble pas juste. Des milliers de personnes dans la région de Denver vivent sans aucun doute au jour le jour, travaillent deux ou trois emplois et méritent éminemment une main secourable – et personne ne leur offre la clé d’un nouvel appartement. Pourtant, c’est exactement ce que le gars crie des obscénités et se tape le Dr Tich. Lorsque le temps de la maman de l’aide sociale à l’aide publique est épuisé, nous l’avons interrompue. Pourtant, lorsque le sans-abri détruit son appartement, nous lui en donnons un autre. Les avantages sociaux sont censés avoir une sorte de justification morale. Nous les donnons aux veuves et aux vétérans handicapés et aux mères pauvres avec de jeunes enfants. Donner au sans-abri évanoui sur le trottoir un appartement a une raison différente. C’est simplement une question d’efficacité.
Et il y a une couche supplémentaire d’arbitraire: qui obtient de l’aide. Il y a beaucoup plus de personnes éligibles à des programmes comme ceux-ci que les Denvers du monde étaient prêts à soutenir.
Avancez donc rapidement vers la dernière incarnation du logement des sans-abri pour réduire les frais médicaux. Au lieu d’être conduits par les villes, les prestataires de santé lancent certains programmes. Pour la plupart, ils sont beaucoup plus explicites que l’objectif est d’économiser de l’argent et ils s’attendent en conséquence à ce que le temps qu’ils hébergent quelqu’un soit plus court. Par exemple, nous avons republié une histoire de Kaiser Health News sur la façon dont Denver Health construisait des logements de transition «pour les patients qu’elle ne pouvait pas légalement libérer parce qu’ils n’avaient pas d’endroit sûr où aller». Denver Health construit pour eux un petit nombre d’unités. Voici le calcul:
Il en coûte à Denver Health 2 700 $ par nuit pour garder quelqu’un à l’hôpital. Les patients qui sont des candidats de choix pour les unités de transition restent en moyenne 73 jours, pour un coût total pour l’hôpital de près de 200 000 $. L’hôpital estime qu’il en coûterait une fraction de cela, environ 10 000 $, pour loger un patient pendant un an.
Bloomberg a ce soir un traitement en profondeur des expériences de logement de l’assureur UnitedHealth. UnitedHealth obtient près de 20% de ses revenus en agissant en tant que Medicaid externalisé fourni, à des taux de 500 $ à 1000 $ par tête, couvrant 6 millions de participants. Mais les plus chers, comme Murray, sont ceux de la rue.
UnitedHealth a courtisé Jeffrey Brenner, un médecin qui a passé la majeure partie de sa carrière à travailler avec les pauvres, et récemment récipiendaire d’une bourse MacArthur pour ses efforts. De Bloomberg:
À Phoenix, Brenner utilise l’argent de UnitedHealth pour payer le logement et les services de soutien à environ 60 anciens sans-abri de Medicaid, le programme d’assurance du filet de sécurité pour les personnes à faible revenu….
Brenner me montre des données sur un patient nommé Steve, un homme de 54 ans atteint de sclérose en plaques, de paralysie cérébrale, de maladie cardiaque et de diabète. Il était sans abri avant que UnitedHealth ne l’introduise dans un appartement. Au cours des 12 mois précédant son emménagement, Steve s’est rendu aux urgences 81 fois, a passé 17 jours à l’hôpital et a dû payer en moyenne 12 945 $ par mois. Au cours des neuf mois qui se sont écoulés depuis qu’il a obtenu un toit au-dessus de sa tête et un coaching en santé de l’équipe de Brenner, les dépenses médicales mensuelles moyennes de Steve ont chuté de plus de 80%, à 2 073 $.
Après avoir testé l’idée à Phoenix, Milwaukee et Las Vegas, UnitedHealth étend le programme de logement du Brenner, appelé MyConnections, à 30 marchés d’ici le début de 2020…
Le Brenner vise à réduire les dépenses non pas en refusant des soins, mais en dépensant davantage pour les interventions sociales, à commencer par le logement. Comment le faire est encore largement inconnu. Je ne pense pas que nous ayons compris tout cela », dit-il. Nous sommes à un moment d’espoir de reconnaître l’ampleur du problème. » Un voyage dans n’importe quelle ER des grandes villes révèle l’ampleur du défi.
Je vous invite fortement à lire cet article dans son intégralité. Il contient de nombreux détails utiles sur la façon dont les urgences traitent les sans-abri et les malades chroniques, et comment fonctionnent les programmes de logement / services sociaux. Et il revient toujours au point sinistre qu’il ne paie en termes économiques que pour aider les plus foirés:
En moyenne, environ 60 membres sont inscrits sur les sites Phoenix à tout moment. Une fois par semaine, Brenner et son équipe téléphonent pour évaluer les candidats potentiels, de 2 à 14 personnes dont les noms ont fait surface dans les données de UnitedHealth. Ils veulent des patients sans abri et dont les dépenses médicales dépassent 50 000 $ par an, la plupart provenant de visites aux urgences et de séjours en milieu hospitalier. Les personnes vivant dans la rue avec des frais médicaux moins extrêmes peuvent avoir tout autant besoin d’une maison, mais UnitedHealth ne paie pas pour leur en donner une.
Ceci est encore un autre indicateur de la rupture sociale, que les filets de sécurité sociale formels et informels intermédiaires se sont effondrés à un point tel que les nombreuses personnes qui ont besoin de moins d’aide et sont de meilleurs candidats pour reprendre la vie ne pourront pas l’aide dont ils ont besoin.
Pont de Brooklin
Un article très intéressant. Le taux de récidive et la taille des différents groupes de sans-abri, sans parler de la différence de coût des soins d’urgence par rapport à la fourniture de logements pour le groupe le plus petit mais le plus persistant, est surprenant et j’imagine que s’il est correctement mesuré (en utilisant plus que la rentabilité comme mesure), cela s’appliquerait également à ceux qui ont besoin de moins d’aide. Et cela touche le cœur de l’article, notre éthique sociale brisée.
Le dernier paragraphe méritait d’être développé. C’est tellement proche de ce que ce site a révélé à maintes reprises sur le marché tout-puissant et les métastases empoisonnées du néolibéralisme et comment notre moi pire (comme on le voit dans nos représentants politiques – tels que Regan) nous a toujours poussés à un diable brisé prendre la société la plus en arrière. En partie similaire à un processus évolutif dans lequel nous semblons tomber sur des fictions brillamment avalées comme des truismes et qui sont remarquablement efficaces – si elles sont aléatoires – pour favoriser un cadre idéologique pour des générations de haine et de répugnance et en partie le travail effroyablement efficace d’une organisation très concentrée des gens comme Powell et son Powell Memo.
Quoi qu’il en soit, avec mes excuses pour avoir été monsieur critique, le dernier paragraphe semblait un peu précipité.

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Cet article illustre comment les efforts lents et inefficaces pour maîtriser les coûts des soins de santé se politisent. Il est ironique dans l’article où le chef d’un système hospitalier professe d’offrir des idées sur la façon de contenir les coûts, il ne mentionne pas les coûts élevés de port en lourd imposés par les relations avec les assureurs, qui, selon certains experts, contribuent jusqu’à 30% du total. les coûts lorsque vous tenez compte du temps passé par les médecins à passer des soins aux patients à la lutte pour être payé.
En outre, le PDG n’est pas simple à propos des mauvaises incitations du système, du fait que les médecins sont payés pour ce qui équivaut à du travail à la pièce et ont donc une incitation financière à traiter de manière trop agressive. Sa discussion sur les soins chroniques et complexes suggère qu’un grand coupable est les soins de fin de vie, alors que c’est l’un des rares domaines où les coûts typiques en Amérique sont conformes aux normes économiques avancées. En revanche, les médecins américains aiment prescrire des chirurgies. Par exemple, pour de nombreux problèmes orthopédiques, des choses comme les disques rompus et les larmes de labrum sont souvent asymptomatiques, donc si un patient a mal et qu’une IRM montre une déchirure, cela ne signifie pas nécessairement que le problème apparent sur l’IRM est en fait ce qui donne le trouble du patient. En conséquence, pour la plupart des opérations du dos, les résultats des patients pendant six mois convergent avec le fait d’avoir laissé la maladie seule.
Par Roy Poses, MD, professeur agrégé de médecine clinique à l’Université Brown et président de FIRM – la Fondation pour l’intégrité et la responsabilité en médecine. Publié à l’origine sur Health Care Renewal
La tentative d’abrogation et de remplacement »de la Loi sur les soins abordables a soudainement fait du dysfonctionnement des soins de santé un sujet brûlant aux États-Unis.
Par exemple, aujourd’hui, dans mon journal local, le Providence Journal, le Dr Timothy J Bainbeau, PDG du Lifespan Health System, le plus grand système de santé régional a pesé sur le problème des coûts élevés et croissants des soins de santé. Une lecture attentive de son commentaire suggère comment le leadership des grandes organisations de soins de santé américaines doit penser si leurs actions sont devenues plus un problème qu’une source de solutions.
Diagnostic et prescription du PDG
Le Dr Babineau a commencé de façon inhabituelle avec:
Les soins de santé américains coûtent cher. Trop cher. Sur ce point, il y a peu de débat. En 2001, le ménage médian américain a consacré 6,4% de son revenu aux soins de santé; en 2016, le même ménage consacrait 15,6% de son revenu aux soins de santé. Cette plus grande part du gâteau laisse moins pour d’autres achats essentiels, comme la nourriture, l’éducation et le logement.
Quel était son diagnostic? Il a déclaré que la plupart des coûts sont engagés dans le traitement des maladies aiguës ou chroniques graves. Sa prescription était donc:
Un point critique (mais souvent ignoré) est le fait que jusqu’à 40% des dépenses pendant les épisodes chroniques et complexes sont évitables si les prestataires et les systèmes respectent les normes de soins établies. La réduction des dépenses de santé incontrôlées doit impliquer une meilleure gestion des épisodes coûteux de soins chroniques et complexes.
Donc,
Plutôt que de débattre du pourcentage réel de «dépenses inutiles» (désormais couramment référencé à environ 30%), nous serions mieux servis en poursuivant le travail acharné d’identification et d’élimination des domaines au sein de nos propres systèmes où des variations inutiles des soins ajoutent des coûts sans améliorer les résultats .
Pour traduire, la plupart des dépenses de santé concernent les maladies aiguës ou chroniques graves. Pour les patients souffrant de ces problèmes, nous en faisons trop, c’est-à-dire en ne respectant pas les normes de soins établies. » Par conséquent, nous devons apprendre à en faire moins, en éliminant les zones de nos propres systèmes où les variations inutiles des soins augmentent les coûts sans améliorer les résultats. » Son objectif est de mettre fin à l’utilisation inutile, vraisemblablement de tests de diagnostic, de thérapies et de programmes spécifiques.
Soit dit en passant, ses affirmations ignorent certaines vraies controverses. Le Dr Babineau a laissé entendre que la variation »signifie des soins inutiles ou mauvais. Cela fait écho à l’ancienne école de recherche «variation de pratique», qui montrait que le taux de certains services, c’est-à-dire les tests ou traitements, varie selon les zones géographiques. Le problème est que cette école n’a jamais clairement montré combien la variation est due à la variation des caractéristiques des patients, y compris la gravité de la maladie et les préférences, et est donc appropriée »dans un certain sens. Il ne tient pas non plus compte de l’ampleur des variations dues à l’incertitude inévitable du diagnostic et de la prévision de la réponse au traitement. Peu de tests de diagnostic sont parfaits, de sorte que les résultats des tests peuvent rarement prouver qu’une maladie est présente ou absente, mais peuvent simplement suggérer sa probabilité. De même, aucun traitement ne guérit toujours et la plupart des traitements ont des effets indésirables. Ainsi, au mieux, les médecins ne peuvent que prédire la probabilité qu’un patient s’améliore, reste le même ou soit blessé par un traitement.
Dont les coûts? Qui en profite?
Il est cependant étrange que, bien que le Dr Babineau ait écrit un essai sur la réduction des coûts, il n’a même pas mentionné combien quelqu’un paie pour un test, un traitement, un programme, un service particulier, etc. Il n’a pas non plus mentionné les coûts qui nécessitent le plus de réduction: les patients ‘, les systèmes de soins de santé’, les compagnies d’assurance ‘, les gouvernements’ ou les coûts de la société? Cela était probablement dû à son point de vue, de la bulle du système hospitalier C-suite, à partir de laquelle la vision du monde extérieur peut être déformée
Le Dr Babineau a présenté sa prescription de réduction des coûts avec une défense des hôpitaux américains.
Les hôpitaux et les systèmes de santé américains sont parmi les meilleurs au monde. Plutôt que de dénoncer «  les soins de santé américains sont brisés  » et ont besoin d’être reconstruits à partir de zéro, une meilleure stratégie pourrait être de regarder ce qui fonctionne bien au sein de notre système et de demander comment nous pouvons tirer parti de ces forces tout en faisant face à l’escalade des coûts.
Les systèmes hospitaliers sont dans le domaine des soins de santé, et nous ne devons pas hésiter à le dire. Peu importe les programmes de bien-être et de prévention que nous offrons collectivement, inévitablement un petit sous-ensemble de la population sera toujours très malade, et c’est une mission essentielle des systèmes de santé – en travaillant en partenariat étroit avec nos fournisseurs primaires et spécialisés – de tirer le meilleur parti et le soin le plus efficace d’eux quand cela se produit.
Mais les hôpitaux devraient-ils être dans le domaine des soins de santé? » La plupart des médecins d’un certain âge ont prêté serment lors de l’obtention de leur diplôme de médecine que nous ferions passer les soins aux patients avant toutes les autres préoccupations, y compris en gagnant de l’argent. Nous n’avons certainement pas rempli parfaitement ces serments. Pourtant, à un moment donné, les soins de santé et les médicaments pouvaient être considérés comme des appels, de simples moyens de gagner de l’argent.
En 2007, le Dr Arnold Relman a écrit (1) (et voir cet article):
La loi a également joué un rôle majeur dans le déclin du professionnalisme médical. La décision de la Cour suprême de 1975 selon laquelle les professions n’étaient pas protégées contre la loi antitrust7 a sapé la restriction traditionnelle que les sociétés professionnelles médicales avaient toujours imposée au comportement commercial des médecins, comme la publicité et l’investissement dans les produits qu’ils prescrivent ou les installations qu’ils recommandent. Ayant perdu quelques batailles juridiques initiales et craignant les coûts financiers de perdre plus, la médecine organisée hésite maintenant à exiger des médecins qu’ils se comportent différemment des gens d’affaires. Il demande seulement que les activités commerciales des médecins soient légales, divulguées aux patients et non incompatibles avec les intérêts des patients. Jusqu’à ce qu’elle soit forcée par des préoccupations antitrust de modifier son code éthique en 1980, l’American Medical Association avait estimé que «dans la pratique de la médecine, un médecin devrait limiter la source de ses revenus professionnels aux services médicaux effectivement rendus par lui ou sous sa supervision. , à ses patients »et que« la pratique de la médecine ne doit pas être commercialisée, ni traitée comme une marchandise dans le commerce ». Ces sentiments reflétant l’esprit de professionnalisme ont maintenant disparu.
La contestation par la Cour suprême du professionnalisme des avocats et des médecins a été orchestrée par des fondamentalistes du marché extrême. Depuis 1978, date à laquelle j’ai obtenu mon doctorat en médecine chez Brown, le fondamentalisme du marché (parfois appelé confusément néolibéralisme) est devenu dominant aux États-Unis.
Sur le blog de Hooked: Ethics, Medicine and Pharma (maintenant malheureusement en sommeil), le Dr Howard Brody a discuté de l’application de cette orthodoxie régnante à l’économie. Fondamentalement, les partisans du fondamentalisme de marché et al semblent supposer que tous les marchés sont des marchés libres idéalisés, et que les marchés libres sont comme un super ordinateur combinant toute la pensée humaine pour fournir la sagesse sous la forme d’informations sur les prix. De plus, le marché étant basé sur des choix prétendument rationnels faits par des individus libres, on ne peut pas revenir en arrière pour remettre en cause ces choix.
Le Dr Babineau n’est donc pas le seul à considérer l’ensemble des soins de santé comme une entreprise. Mais lui et beaucoup d’autres aiment ignorer les problèmes théoriques du fondamentalisme du marché appliqués aux soins de santé, en particulier les possibilités que 1) le choix des gens ne soit pas libre, peut ne pas être rationnel et ne soit pas basé sur une cognition froidement rationnelle et la meilleure possible connaissance; et 2) le choix économique d’une personne peut limiter les choix d’une autre personne ou nuire directement à une autre personne. Et peu importe que le Dr Babineau dirige une organisation à but non lucratif, qui déclare (selon le plus récent, le formulaire IRS 990 du Rhode Island Hospital 2015) que sa mission est de fournir des soins de santé. »
Le fondamentalisme du marché suggère que les hôpitaux et autres organisations de soins de santé devraient être gérés comme des entreprises pour améliorer leur efficacité. Ainsi, le Dr Babineau a permis que c’est une mission fondamentale des systèmes de santé – travailler en partenariat étroit avec nos fournisseurs de soins primaires et spécialisés – de prendre les meilleurs soins et les plus efficaces quand cela se produit. » L’efficacité nécessite la réduction des coûts, mais à qui?
Le souci est que le Dr Babineau est vraiment prêt à améliorer l’efficacité de sa propre institution, très probablement parce qu’il est incité à le faire. Il existe des preuves anecdotiques considérables que les PDG des hôpitaux sont récompensés pour leur efficacité, mais pour l’efficacité de leurs propres hôpitaux, et non du système de santé. Les PDG peuvent obtenir des incitations lorsqu’ils augmentent l’efficacité de l’hôpital en réduisant les coûts de l’établissement et / ou en augmentant ses revenus (regardez ici pour quelques exemples.) Parfois, ces incitations sont extrêmement disproportionnées par rapport à toute amélioration de la situation financière nette (regardez ici pour des exemples). Parfois, la rémunération des PDG augmente même lorsque les PDG ont réduit le salaire ou mis à pied des employés moins importants pour réduire les coûts (regardez ici pour des exemples). Parfois, leur salaire augmente même lorsque leurs actions sont en corrélation avec la détérioration de la qualité des soins (regardez ici pour des exemples).
Je ne trouve aucune justification publiée de la rémunération du Dr Babineau, mais elle est certainement substantielle. Selon le dernier formulaire IRS 990 (2015) disponible pour l’hôpital du Rhode Island, la rémunération totale du Dr Babineau (en 2014) était de 2 405 868 $.
Le souci est donc que le type d’efficacité préconisé par le Dr Babineau puisse profiter à son organisation et à ses propres résultats, mais peut-être pas aux patients ou à la société. Et la promesse qu’il a faite que son propre système hospitalier améliorera l’efficacité peut en fait entrer en conflit avec sa promesse d’améliorer les soins aux patients.

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