Les quatre chemins

Il est ahurissant de voir à quel point les politiques américaines sont rétrogrades. Comme nous l’avons indiqué, certains hôpitaux et assureurs se rendent compte du fait qu’il est moins coûteux de donner un logement aux sans-abri souffrant de maladies chroniques que de les utiliser intensivement dans les salles d’urgence, qui, s’ils prennent des fonds fédéraux, doivent accepter tous les arrivants.
Attention, ce n’est pas une nouvelle observation. Malcolm Gladwell a décrit le problème dans un article du New Yorker de 2006, Million Dollar Murray:
Le flic de Reno Patrick ‘Bryan et son partenaire Steve Johns ont appelé quelqu’un qu’ils connaissaient dans un service d’ambulance et ont ensuite contacté les hôpitaux locaux. Nous avons trouvé trois noms qui faisaient partie de nos ivrognes chroniques dans le centre-ville, qui ont été arrêtés le plus souvent », a déclaré Bryan. Nous avons suivi ces trois personnes dans un seul de nos deux hôpitaux. Un des gars avait déjà été en prison, donc il n’était dans la rue que depuis six mois. Au cours de ces six mois, il avait accumulé une facture de cent mille dollars – et c’est dans le plus petit des deux hôpitaux près du centre-ville de Reno. Il est assez raisonnable de supposer que l’autre hôpital avait une facture encore plus élevée. Un autre individu venait de Portland et était à Reno depuis trois mois. Au cours de ces trois mois, il avait accumulé une facture de soixante-cinq mille dollars. Le troisième individu a en fait eu quelques périodes de sobriété et a accumulé une facture de cinquante mille dollars. » Le premier de ces gens était Murray Barr, et Johns et ‘Bryan ont réalisé que si vous preniez toutes ses factures d’hôpital depuis dix ans qu’il était dans la rue – ainsi que les frais de traitement de la toxicomanie, les honoraires des médecins, et d’autres dépenses — Murray Barr a probablement fait face à une facture médicale aussi importante que n’importe qui dans l’État du Nevada.
Cela nous a coûté un million de dollars de ne pas faire quelque chose pour Murray », a déclaré Bryan.
Dans les années 80, lorsque le sans-abrisme est apparu pour la première fois comme un problème national, l’hypothèse était que le problème correspondait à une distribution normale: que la grande majorité des sans-abri étaient dans le même état de détresse semi-permanente. C’était une supposition qui engendrait le désespoir: s’il y avait tant de sans-abri, avec autant de problèmes, que pouvait-on faire pour les aider? Puis, il y a quinze ans, un jeune étudiant diplômé du Boston College nommé Dennis Culhane a vécu dans un refuge à Philadelphie pendant sept semaines dans le cadre de la recherche pour sa thèse. Quelques mois plus tard, il est retourné et a été surpris de découvrir qu’il ne pouvait trouver aucune des personnes avec lesquelles il avait récemment passé autant de temps. Cela m’a fait réaliser que la plupart de ces personnes vivaient leur propre vie », a-t-il déclaré. Culhane a ensuite constitué une base de données – la première du genre – pour suivre qui entrait et sortait du système de refuge. Ce qu’il a découvert a profondément changé la façon dont l’itinérance est comprise. Il s’est avéré que l’itinérance n’a pas une distribution normale. Il a une distribution de loi de puissance. Nous avons constaté que 80% des sans-abri entraient et sortaient très rapidement », a-t-il déclaré. À Philadelphie, la période la plus courante pendant laquelle une personne est sans abri est un jour. Et la deuxième durée la plus courante est de deux jours. Et ils ne reviennent jamais. Quiconque doit rester dans un refuge involontairement sait que tout ce à quoi vous pensez est de vous assurer de ne jamais revenir. »
Les dix pour cent suivants étaient ce que Culhane appelle des utilisateurs épisodiques. Ils venaient trois semaines à la fois et revenaient périodiquement, surtout en hiver. Ils étaient assez jeunes et étaient souvent de gros consommateurs de drogues. Ce sont les dix derniers pour cent – le groupe le plus éloigné de la courbe – qui ont le plus intéressé Culhane. C’étaient des sans-abri chroniques, qui vivaient dans les refuges, parfois pendant des années à la fois. Ils étaient plus âgés. Beaucoup étaient malades mentaux ou handicapés physiques, et lorsque nous considérons le sans-abrisme comme un problème social – les gens qui dorment sur le trottoir, qui agitent agressivement, qui sont ivres dans les portes, blottis sur les grilles du métro et sous les ponts – c’est ce groupe que nous avons à l’esprit . Au début des années 90, la base de données de Culhane suggérait que la ville de New York comptait un quart de million de sans-abri à un moment donné au cours de la demie décennie précédente, ce qui était un nombre étonnamment élevé. Mais seulement environ vingt-cinq cents étaient des sans-abri chroniques.
Il s’avère, en outre, que ce groupe coûte beaucoup plus cher aux systèmes de santé et de services sociaux que quiconque ne l’avait prévu. Culhane estime qu’à New York, au moins soixante-deux millions de dollars étaient dépensés chaque année pour héberger uniquement les vingt-cinq cents sans-abri endurcis. Cela coûte vingt-quatre mille dollars par an pour l’un de ces lits d’abris », a déclaré Culhane. Nous parlons d’un lit à dix-huit pouces du lit suivant. »
Gladwell procède ensuite à la description de programmes en cours dans des endroits comme Denver, pour sortir les sans-abri chroniques de la rue, pour les stabiliser. Même en leur donnant un logement et des travailleurs sociaux, le coût était d’un tiers pour les avoir dans la rue. Certains pourraient être en mesure de travailler, ce qui réduirait encore les coûts du programme.
J’ai l’impression que ces programmes municipaux ne sont jamais allés très loin, malgré les avantages économiques évidents, et Gladwell a anticipé pourquoi:
C’est ce qui rend si perplexe la politique des sans-abri en vertu de la loi sur le pouvoir. D’un point de vue économique, l’approche est parfaitement logique. Mais d’un point de vue moral, cela ne semble pas juste. Des milliers de personnes dans la région de Denver vivent sans aucun doute au jour le jour, travaillent deux ou trois emplois et méritent éminemment une main secourable – et personne ne leur offre la clé d’un nouvel appartement. Pourtant, c’est exactement ce que le gars crie des obscénités et se tape le Dr Tich. Lorsque le temps de la maman de l’aide sociale à l’aide publique est épuisé, nous l’avons interrompue. Pourtant, lorsque le sans-abri détruit son appartement, nous lui en donnons un autre. Les avantages sociaux sont censés avoir une sorte de justification morale. Nous les donnons aux veuves et aux vétérans handicapés et aux mères pauvres avec de jeunes enfants. Donner au sans-abri évanoui sur le trottoir un appartement a une raison différente. C’est simplement une question d’efficacité.
Et il y a une couche supplémentaire d’arbitraire: qui obtient de l’aide. Il y a beaucoup plus de personnes éligibles à des programmes comme ceux-ci que les Denvers du monde étaient prêts à soutenir.
Avancez donc rapidement vers la dernière incarnation du logement des sans-abri pour réduire les frais médicaux. Au lieu d’être conduits par les villes, les prestataires de santé lancent certains programmes. Pour la plupart, ils sont beaucoup plus explicites que l’objectif est d’économiser de l’argent et ils s’attendent en conséquence à ce que le temps qu’ils hébergent quelqu’un soit plus court. Par exemple, nous avons republié une histoire de Kaiser Health News sur la façon dont Denver Health construisait des logements de transition «pour les patients qu’elle ne pouvait pas légalement libérer parce qu’ils n’avaient pas d’endroit sûr où aller». Denver Health construit pour eux un petit nombre d’unités. Voici le calcul:
Il en coûte à Denver Health 2 700 $ par nuit pour garder quelqu’un à l’hôpital. Les patients qui sont des candidats de choix pour les unités de transition restent en moyenne 73 jours, pour un coût total pour l’hôpital de près de 200 000 $. L’hôpital estime qu’il en coûterait une fraction de cela, environ 10 000 $, pour loger un patient pendant un an.
Bloomberg a ce soir un traitement en profondeur des expériences de logement de l’assureur UnitedHealth. UnitedHealth obtient près de 20% de ses revenus en agissant en tant que Medicaid externalisé fourni, à des taux de 500 $ à 1000 $ par tête, couvrant 6 millions de participants. Mais les plus chers, comme Murray, sont ceux de la rue.
UnitedHealth a courtisé Jeffrey Brenner, un médecin qui a passé la majeure partie de sa carrière à travailler avec les pauvres, et récemment récipiendaire d’une bourse MacArthur pour ses efforts. De Bloomberg:
À Phoenix, Brenner utilise l’argent de UnitedHealth pour payer le logement et les services de soutien à environ 60 anciens sans-abri de Medicaid, le programme d’assurance du filet de sécurité pour les personnes à faible revenu….
Brenner me montre des données sur un patient nommé Steve, un homme de 54 ans atteint de sclérose en plaques, de paralysie cérébrale, de maladie cardiaque et de diabète. Il était sans abri avant que UnitedHealth ne l’introduise dans un appartement. Au cours des 12 mois précédant son emménagement, Steve s’est rendu aux urgences 81 fois, a passé 17 jours à l’hôpital et a dû payer en moyenne 12 945 $ par mois. Au cours des neuf mois qui se sont écoulés depuis qu’il a obtenu un toit au-dessus de sa tête et un coaching en santé de l’équipe de Brenner, les dépenses médicales mensuelles moyennes de Steve ont chuté de plus de 80%, à 2 073 $.
Après avoir testé l’idée à Phoenix, Milwaukee et Las Vegas, UnitedHealth étend le programme de logement du Brenner, appelé MyConnections, à 30 marchés d’ici le début de 2020…
Le Brenner vise à réduire les dépenses non pas en refusant des soins, mais en dépensant davantage pour les interventions sociales, à commencer par le logement. Comment le faire est encore largement inconnu. Je ne pense pas que nous ayons compris tout cela », dit-il. Nous sommes à un moment d’espoir de reconnaître l’ampleur du problème. » Un voyage dans n’importe quelle ER des grandes villes révèle l’ampleur du défi.
Je vous invite fortement à lire cet article dans son intégralité. Il contient de nombreux détails utiles sur la façon dont les urgences traitent les sans-abri et les malades chroniques, et comment fonctionnent les programmes de logement / services sociaux. Et il revient toujours au point sinistre qu’il ne paie en termes économiques que pour aider les plus foirés:
En moyenne, environ 60 membres sont inscrits sur les sites Phoenix à tout moment. Une fois par semaine, Brenner et son équipe téléphonent pour évaluer les candidats potentiels, de 2 à 14 personnes dont les noms ont fait surface dans les données de UnitedHealth. Ils veulent des patients sans abri et dont les dépenses médicales dépassent 50 000 $ par an, la plupart provenant de visites aux urgences et de séjours en milieu hospitalier. Les personnes vivant dans la rue avec des frais médicaux moins extrêmes peuvent avoir tout autant besoin d’une maison, mais UnitedHealth ne paie pas pour leur en donner une.
Ceci est encore un autre indicateur de la rupture sociale, que les filets de sécurité sociale formels et informels intermédiaires se sont effondrés à un point tel que les nombreuses personnes qui ont besoin de moins d’aide et sont de meilleurs candidats pour reprendre la vie ne pourront pas l’aide dont ils ont besoin.
Pont de Brooklin
Un article très intéressant. Le taux de récidive et la taille des différents groupes de sans-abri, sans parler de la différence de coût des soins d’urgence par rapport à la fourniture de logements pour le groupe le plus petit mais le plus persistant, est surprenant et j’imagine que s’il est correctement mesuré (en utilisant plus que la rentabilité comme mesure), cela s’appliquerait également à ceux qui ont besoin de moins d’aide. Et cela touche le cœur de l’article, notre éthique sociale brisée.
Le dernier paragraphe méritait d’être développé. C’est tellement proche de ce que ce site a révélé à maintes reprises sur le marché tout-puissant et les métastases empoisonnées du néolibéralisme et comment notre moi pire (comme on le voit dans nos représentants politiques – tels que Regan) nous a toujours poussés à un diable brisé prendre la société la plus en arrière. En partie similaire à un processus évolutif dans lequel nous semblons tomber sur des fictions brillamment avalées comme des truismes et qui sont remarquablement efficaces – si elles sont aléatoires – pour favoriser un cadre idéologique pour des générations de haine et de répugnance et en partie le travail effroyablement efficace d’une organisation très concentrée des gens comme Powell et son Powell Memo.
Quoi qu’il en soit, avec mes excuses pour avoir été monsieur critique, le dernier paragraphe semblait un peu précipité.

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