Revoir l’hôpital

février 12th, 2023

Cet article illustre comment les efforts lents et inefficaces pour maîtriser les coûts des soins de santé se politisent. Il est ironique dans l’article où le chef d’un système hospitalier professe d’offrir des idées sur la façon de contenir les coûts, il ne mentionne pas les coûts élevés de port en lourd imposés par les relations avec les assureurs, qui, selon certains experts, contribuent jusqu’à 30% du total. les coûts lorsque vous tenez compte du temps passé par les médecins à passer des soins aux patients à la lutte pour être payé.
En outre, le PDG n’est pas simple à propos des mauvaises incitations du système, du fait que les médecins sont payés pour ce qui équivaut à du travail à la pièce et ont donc une incitation financière à traiter de manière trop agressive. Sa discussion sur les soins chroniques et complexes suggère qu’un grand coupable est les soins de fin de vie, alors que c’est l’un des rares domaines où les coûts typiques en Amérique sont conformes aux normes économiques avancées. En revanche, les médecins américains aiment prescrire des chirurgies. Par exemple, pour de nombreux problèmes orthopédiques, des choses comme les disques rompus et les larmes de labrum sont souvent asymptomatiques, donc si un patient a mal et qu’une IRM montre une déchirure, cela ne signifie pas nécessairement que le problème apparent sur l’IRM est en fait ce qui donne le trouble du patient. En conséquence, pour la plupart des opérations du dos, les résultats des patients pendant six mois convergent avec le fait d’avoir laissé la maladie seule.
Par Roy Poses, MD, professeur agrégé de médecine clinique à l’Université Brown et président de FIRM – la Fondation pour l’intégrité et la responsabilité en médecine. Publié à l’origine sur Health Care Renewal
La tentative d’abrogation et de remplacement »de la Loi sur les soins abordables a soudainement fait du dysfonctionnement des soins de santé un sujet brûlant aux États-Unis.
Par exemple, aujourd’hui, dans mon journal local, le Providence Journal, le Dr Timothy J Bainbeau, PDG du Lifespan Health System, le plus grand système de santé régional a pesé sur le problème des coûts élevés et croissants des soins de santé. Une lecture attentive de son commentaire suggère comment le leadership des grandes organisations de soins de santé américaines doit penser si leurs actions sont devenues plus un problème qu’une source de solutions.
Diagnostic et prescription du PDG
Le Dr Babineau a commencé de façon inhabituelle avec:
Les soins de santé américains coûtent cher. Trop cher. Sur ce point, il y a peu de débat. En 2001, le ménage médian américain a consacré 6,4% de son revenu aux soins de santé; en 2016, le même ménage consacrait 15,6% de son revenu aux soins de santé. Cette plus grande part du gâteau laisse moins pour d’autres achats essentiels, comme la nourriture, l’éducation et le logement.
Quel était son diagnostic? Il a déclaré que la plupart des coûts sont engagés dans le traitement des maladies aiguës ou chroniques graves. Sa prescription était donc:
Un point critique (mais souvent ignoré) est le fait que jusqu’à 40% des dépenses pendant les épisodes chroniques et complexes sont évitables si les prestataires et les systèmes respectent les normes de soins établies. La réduction des dépenses de santé incontrôlées doit impliquer une meilleure gestion des épisodes coûteux de soins chroniques et complexes.
Donc,
Plutôt que de débattre du pourcentage réel de «dépenses inutiles» (désormais couramment référencé à environ 30%), nous serions mieux servis en poursuivant le travail acharné d’identification et d’élimination des domaines au sein de nos propres systèmes où des variations inutiles des soins ajoutent des coûts sans améliorer les résultats .
Pour traduire, la plupart des dépenses de santé concernent les maladies aiguës ou chroniques graves. Pour les patients souffrant de ces problèmes, nous en faisons trop, c’est-à-dire en ne respectant pas les normes de soins établies. » Par conséquent, nous devons apprendre à en faire moins, en éliminant les zones de nos propres systèmes où les variations inutiles des soins augmentent les coûts sans améliorer les résultats. » Son objectif est de mettre fin à l’utilisation inutile, vraisemblablement de tests de diagnostic, de thérapies et de programmes spécifiques.
Soit dit en passant, ses affirmations ignorent certaines vraies controverses. Le Dr Babineau a laissé entendre que la variation »signifie des soins inutiles ou mauvais. Cela fait écho à l’ancienne école de recherche «variation de pratique», qui montrait que le taux de certains services, c’est-à-dire les tests ou traitements, varie selon les zones géographiques. Le problème est que cette école n’a jamais clairement montré combien la variation est due à la variation des caractéristiques des patients, y compris la gravité de la maladie et les préférences, et est donc appropriée »dans un certain sens. Il ne tient pas non plus compte de l’ampleur des variations dues à l’incertitude inévitable du diagnostic et de la prévision de la réponse au traitement. Peu de tests de diagnostic sont parfaits, de sorte que les résultats des tests peuvent rarement prouver qu’une maladie est présente ou absente, mais peuvent simplement suggérer sa probabilité. De même, aucun traitement ne guérit toujours et la plupart des traitements ont des effets indésirables. Ainsi, au mieux, les médecins ne peuvent que prédire la probabilité qu’un patient s’améliore, reste le même ou soit blessé par un traitement.
Dont les coûts? Qui en profite?
Il est cependant étrange que, bien que le Dr Babineau ait écrit un essai sur la réduction des coûts, il n’a même pas mentionné combien quelqu’un paie pour un test, un traitement, un programme, un service particulier, etc. Il n’a pas non plus mentionné les coûts qui nécessitent le plus de réduction: les patients ‘, les systèmes de soins de santé’, les compagnies d’assurance ‘, les gouvernements’ ou les coûts de la société? Cela était probablement dû à son point de vue, de la bulle du système hospitalier C-suite, à partir de laquelle la vision du monde extérieur peut être déformée
Le Dr Babineau a présenté sa prescription de réduction des coûts avec une défense des hôpitaux américains.
Les hôpitaux et les systèmes de santé américains sont parmi les meilleurs au monde. Plutôt que de dénoncer « les soins de santé américains sont brisés » et ont besoin d’être reconstruits à partir de zéro, une meilleure stratégie pourrait être de regarder ce qui fonctionne bien au sein de notre système et de demander comment nous pouvons tirer parti de ces forces tout en faisant face à l’escalade des coûts.
Les systèmes hospitaliers sont dans le domaine des soins de santé, et nous ne devons pas hésiter à le dire. Peu importe les programmes de bien-être et de prévention que nous offrons collectivement, inévitablement un petit sous-ensemble de la population sera toujours très malade, et c’est une mission essentielle des systèmes de santé – en travaillant en partenariat étroit avec nos fournisseurs primaires et spécialisés – de tirer le meilleur parti et le soin le plus efficace d’eux quand cela se produit.
Mais les hôpitaux devraient-ils être dans le domaine des soins de santé? » La plupart des médecins d’un certain âge ont prêté serment lors de l’obtention de leur diplôme de médecine que nous ferions passer les soins aux patients avant toutes les autres préoccupations, y compris en gagnant de l’argent. Nous n’avons certainement pas rempli parfaitement ces serments. Pourtant, à un moment donné, les soins de santé et les médicaments pouvaient être considérés comme des appels, de simples moyens de gagner de l’argent.
En 2007, le Dr Arnold Relman a écrit (1) (et voir cet article):
La loi a également joué un rôle majeur dans le déclin du professionnalisme médical. La décision de la Cour suprême de 1975 selon laquelle les professions n’étaient pas protégées contre la loi antitrust7 a sapé la restriction traditionnelle que les sociétés professionnelles médicales avaient toujours imposée au comportement commercial des médecins, comme la publicité et l’investissement dans les produits qu’ils prescrivent ou les installations qu’ils recommandent. Ayant perdu quelques batailles juridiques initiales et craignant les coûts financiers de perdre plus, la médecine organisée hésite maintenant à exiger des médecins qu’ils se comportent différemment des gens d’affaires. Il demande seulement que les activités commerciales des médecins soient légales, divulguées aux patients et non incompatibles avec les intérêts des patients. Jusqu’à ce qu’elle soit forcée par des préoccupations antitrust de modifier son code éthique en 1980, l’American Medical Association avait estimé que «dans la pratique de la médecine, un médecin devrait limiter la source de ses revenus professionnels aux services médicaux effectivement rendus par lui ou sous sa supervision. , à ses patients »et que« la pratique de la médecine ne doit pas être commercialisée, ni traitée comme une marchandise dans le commerce ». Ces sentiments reflétant l’esprit de professionnalisme ont maintenant disparu.
La contestation par la Cour suprême du professionnalisme des avocats et des médecins a été orchestrée par des fondamentalistes du marché extrême. Depuis 1978, date à laquelle j’ai obtenu mon doctorat en médecine chez Brown, le fondamentalisme du marché (parfois appelé confusément néolibéralisme) est devenu dominant aux États-Unis.
Sur le blog de Hooked: Ethics, Medicine and Pharma (maintenant malheureusement en sommeil), le Dr Howard Brody a discuté de l’application de cette orthodoxie régnante à l’économie. Fondamentalement, les partisans du fondamentalisme de marché et al semblent supposer que tous les marchés sont des marchés libres idéalisés, et que les marchés libres sont comme un super ordinateur combinant toute la pensée humaine pour fournir la sagesse sous la forme d’informations sur les prix. De plus, le marché étant basé sur des choix prétendument rationnels faits par des individus libres, on ne peut pas revenir en arrière pour remettre en cause ces choix.
Le Dr Babineau n’est donc pas le seul à considérer l’ensemble des soins de santé comme une entreprise. Mais lui et beaucoup d’autres aiment ignorer les problèmes théoriques du fondamentalisme du marché appliqués aux soins de santé, en particulier les possibilités que 1) le choix des gens ne soit pas libre, peut ne pas être rationnel et ne soit pas basé sur une cognition froidement rationnelle et la meilleure possible connaissance; et 2) le choix économique d’une personne peut limiter les choix d’une autre personne ou nuire directement à une autre personne. Et peu importe que le Dr Babineau dirige une organisation à but non lucratif, qui déclare (selon le plus récent, le formulaire IRS 990 du Rhode Island Hospital 2015) que sa mission est de fournir des soins de santé. »
Le fondamentalisme du marché suggère que les hôpitaux et autres organisations de soins de santé devraient être gérés comme des entreprises pour améliorer leur efficacité. Ainsi, le Dr Babineau a permis que c’est une mission fondamentale des systèmes de santé – travailler en partenariat étroit avec nos fournisseurs de soins primaires et spécialisés – de prendre les meilleurs soins et les plus efficaces quand cela se produit. » L’efficacité nécessite la réduction des coûts, mais à qui?
Le souci est que le Dr Babineau est vraiment prêt à améliorer l’efficacité de sa propre institution, très probablement parce qu’il est incité à le faire. Il existe des preuves anecdotiques considérables que les PDG des hôpitaux sont récompensés pour leur efficacité, mais pour l’efficacité de leurs propres hôpitaux, et non du système de santé. Les PDG peuvent obtenir des incitations lorsqu’ils augmentent l’efficacité de l’hôpital en réduisant les coûts de l’établissement et / ou en augmentant ses revenus (regardez ici pour quelques exemples.) Parfois, ces incitations sont extrêmement disproportionnées par rapport à toute amélioration de la situation financière nette (regardez ici pour des exemples). Parfois, la rémunération des PDG augmente même lorsque les PDG ont réduit le salaire ou mis à pied des employés moins importants pour réduire les coûts (regardez ici pour des exemples). Parfois, leur salaire augmente même lorsque leurs actions sont en corrélation avec la détérioration de la qualité des soins (regardez ici pour des exemples).
Je ne trouve aucune justification publiée de la rémunération du Dr Babineau, mais elle est certainement substantielle. Selon le dernier formulaire IRS 990 (2015) disponible pour l’hôpital du Rhode Island, la rémunération totale du Dr Babineau (en 2014) était de 2 405 868 $.
Le souci est donc que le type d’efficacité préconisé par le Dr Babineau puisse profiter à son organisation et à ses propres résultats, mais peut-être pas aux patients ou à la société. Et la promesse qu’il a faite que son propre système hospitalier améliorera l’efficacité peut en fait entrer en conflit avec sa promesse d’améliorer les soins aux patients.